ΟΥΣΙΟΕΞΑΡΤΗΣΕΙΣ

Κατά DSM-IV διαγνωστικά κριτήρια :

Για Κατάχρηση ουσιών :

1. Υποτροπιάζουσα χρήση ουσίας με αποτέλεσμα αποτυχία καθημερινών στόχων.
2. Υποτροπιάζουσα χρήση ουσίας σε καταστάσεις στις οποίες είναι σωματικά επικίνδυνες (π.χ. οδήγηση).
3. Υποτροπιάζοντα προβλήματα που άπτονται του νόμου συνδεόμενα με την ουσία.
4. Συνεχιζόμενη χρήση παρόλο την ύπαρξη διαπροσωπικών προβλημάτων.

Τα παραπάνω σε 12μηνη περίοδο με τουλάχιστον 1 κριτήριο από τα άνωθεν για να τεθεί η διάγνωση.

Για Εξάρτηση ουσιών :

1. Ανοχή σε ΕΨΟ.
2. Στέρηση και στερητικό σύνδρομο.
3. Αντίθετα από την πρόθεση του ατόμου, η ουσία λαμβάνεται περισσότερο χρόνο ή σε μεγαλύτερη δόση.
4. Ανεπιτυχείς προσπάθειες διακοπής της ουσίας.
5. Δαπάνη μεγάλου μέρους του χρόνου σε δραστηριότητες για την απόκτηση της ουσίας (κόβει χιλιόμετρα για να βρει τα χρήματα για την δόση του).
6. Εγκατάλειψη δραστηριοτήτων λόγω χρήσης.
7. Συνέχιση χρήσης παρόλο των συνεπειών.

Τα παραπάνω σε 12μηνη περίοδο με τουλάχιστον 3 κριτήρια από τα άνωθεν για να τεθεί η διάγνωση.

2 τύποι Εξάρτησης : 1. Με σωματική εξάρτηση (ύπαρξη ανοχής ή στέρησης)

2. Χωρίς σωματική εξάρτηση (άνευ ανοχής ή στέρησης)

Ψυχοτρόπος ουσία θεωρείται κάθε ουσία η οποία χρησιμοποιούμενη μέσω οποιασδήποτε οδού, μεταβάλλει το συναίσθημα, το επίπεδο αντίληψης ή την εγκεφαλική λειτουργία του χρήστη.

Χρήση Εξαρτησιογόνου Ουσίας : 1. Απλή ή περιστασιακή χρήση.

2. Επιβλαβής χρήση (σωματική ή ψυχική)
3. Επικίνδυνη χρήση (τα 1+2 άνωθεν & οι κοινωνικές συνέπειες)
4. Επιρρέπεια στην χρήση

Εθισμός : Αποτελεί επαναλαμβανόμενη χρήση ψυχοδραστικής ουσίας σε βαθμό που ο χρήστης βρίσκεται σε κατάσταση περιοδικής ή χρόνιας τοξίκωσης, εκδηλώνει καταναγκαστικά την ανάγκη για λήψη της ουσίας, έχει δυσκολία ελέγχου της ουσίας και είναι αποφασισμένος να εξασφαλίσει την ουσία με κάθε τρόπο.

Ταξινόμηση ουσιών (ΕΨΟ) :

1. Κατασταλτικές ουσίες του ΚΝΣ
2. Διεγερτικές ουσίες
3. Προϊόντα ινδικής κάνναβης
4. Οπιοειδής ουσίες
5. Ψευδαισθησιογόνες ουσίες
6. Εισπνεόμενες πτητικές ουσίες
7. Άλλες μη κατηγοριοποιημένες ουσίες

Οπιούχα : Τα αλκαλοειδή ανάλογα της μορφίνης, παράγωγα του οπίου που είναι φυσικό παράγωγο της παπαρούνας (εμπεριέχονται η μορφίνη, ηρωίνη, κωδεϊνη, θηβαϊνη, παπαβερίνη).

Οπιοειδή : Αυστηρώς συνθετικά παραγόμενα μόρια με αντίστοιχες ιδιότητες.

Διεγερτικές ουσίες του ΚΝΣ

1. Κοκαΐνη : α. Σύνδεση με μεταφορέα Ντοπαμίνης (DAT) και αύξηση συγκεντρώσεων ντοπαμίνης σε ντοπαμινεργικές συνάψεις του μεσομεταιχμιακού συστήματος → ενισχυτική δράση κοκαΐνης. Επίσης, έχει δράση και στους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς D1-D2.

β. Αποκλείει υποδοχείς ιόντων Na⁺, μειώνοντας την αγωγή των νευρικών ώσεων.

2. Αμφεταμίνες : α. Συγγενής δομή με την ντοπαμίνη και την νορεπινεφρίνη. Συγγενείς της ουσίες είναι η Μεθαμφεταμίνη και το MDMA (ecstasy).

β. Αποκλεισμός επαναπρόσληψης ντοπαμίνης, νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης και μετέπειτα αύξηση της διαθεσιμότητας τους στην συναπτική σχισμή.

γ. Έχουν μακρότερη διάρκεια δράσης από την κοκαΐνη.

Κατασταλτικές ουσίες του ΚΝΣ

1. Ένυδρος χλωράλη (1832)
2. Βαρβιτουρικό οξύ (1864)

Δράση στο γ-Αμινοβουτυρικό οξύ (GABA) → GABA_A υποδοχείς οι οποίοι είναι υποδοχείς διαύλων ιόντων που η ενεργοποίηση του αυξάνει τον ουδό διέγερσης του κυττάρου, δλδ, αναστέλλει στην διεγερσιμότητα του.

3. Βενζοδιαζεπίνες : α. Δρουν στο GABA_A

β. Μικρότερη εξάρτηση από βαρβιτουρικά

γ. Δεν ενεργοποιούν από μόνες τους τον δίαυλο ιόντων, οπότε για να δράσουν απαιτείται η παρουσία GABA.

Κανναβινοειδή

1. Προϊόντα όπως η μαριχουάνα & το χασίς.
2. Η Δ⁹-τετραΎδροκανναβινόλη δρα στους υποδοχείς των ενδοκανναβινοειδών ή κανναβινοειδών (CB).
3. Αναστέλλουν την απελευθέρωση του γλουταμικού, του GABA και άλλων νευροδιαβιβαστών.
4. CB₁ (υψηλότερες συγκεντρώσεις στον ιππόκαμπο, παρεγκεφαλίδα, προμετωπιαίο φλοιό, ντοπαμινεργικό μεσομεταιχμιακό σύστημα) & CB₂ (νευρώνες & νευρογλοιακά κύτταρα του ΚΝΣ).

Κλασσικά ψευδαισθησιογόνα

Τα κλασσικά ψευδαισθησιογόνα (ορίζονται και ως ψυχωσικομιμητικά), αντιπροσωπεύουν μια μεγάλη και ετερογενή (χημική/φαρμακολογική άποψη) ομάδα ουσιών που εξάγονταν από φυτικές πηγές στο παρελθόν ενώ σήμερα παράγονται περισσότερο με συνθετικό τρόπο (εξολοκλήρου σε εργαστήρια).

1. LSD
2. Ψιλοχυμβίνη (Magic mushrooms) Τα κλασσικότερα
3. Μεσκαλίνη (From Cactus) ψευδαισθησιογόνα

Η δράση των Ψευδαισθησιογόνων οφείλεται στην Σεροτονινεργική δράση τους ως αγωνιστές στους υποδοχείς 5ΗΤ_2Α,5ΗΤ_2Β,5ΗΤ_2C.

ΑΛΚΟΟΛΙΣΜΟΣ

Ιστορική αναδρομή

Επιδημιολογία : 30% παρουσιάζουν προβλήματα στις Δυτικές κοινωνίες

50% δηλώνουν κατανάλωση αλκοόλ σε κάποια περίοδο της ζωής τους

3.8% είναι ο επιπολασμός για εξάρτηση από αλκοόλ

Λευκοί άνδρες υψηλού μορφωτικού επιπέδου εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά χρήσης αλκοόλ

Αιτιολογία :

1. Γενετικού παράγοντες (ισχυρή κληρονομικότητα)

1.1 Γονίδια ενζύμων (γονίδια που ελέγχουν ADH, ALDH)

1.2 GABRA2 (γενετική περιοχή)

1.3 Γονίδια υποδοχέων των οπιοειδών (σε μ υποδοχείς στον γονιδιακό τόπο OPRM1)

1.4 Γενετικός τύπος του μεταφορέα σεροτονίνης 5ΗΤΤ (5HTTLPR γενετική μεταλλαγή)

1.5 Γονίδιο του ενζύμου ΜΑΟΑ

1.6 Ρόλος του γονιδίου του ενζύμου COMT, Val58Met (προκαλεί την αύξηση της DA στο συναπτικό χάσμα)

Οξεία λήψη αλκοόλ : Ευόδωση δράσης GABA και αναστολή του γλουταμινικού. Εξού και η αγχολυτική, υπνωτική και κατασταλτική  όπως και η βλαπτική για το κινητικό σύστημα δράση του.

Χρόνια χρήση αλκοόλ : Μειωμένη δράση GABA_Α υποδοχέων και αυξημένη ευαισθησία των NMDA υποδοχέων.

2. Ψυχολογικοί παράγοντες

2.1 Ψυχοδυναμική προσέγγιση α. Καθήλωση σε στοματικό στάδιο ανάπτυξης (χρήση αλκοόλ για ανακούφιση από ματαιώσεις)

β. Είδος αυτοθεραπείας (είδος αυτοθεραπείας)

2.2 Μαθησιακό μοντέλο  α. Μίμηση προτύπου (γονείς)

β. Τύπου Ι εξάρτηση κατά Pavlov (μηχανισμός γενίκευσης π.χ. Bar)

γ. Τύπου ΙΙ εξάρτηση κατά Pavlov (αίσθημα ικανοποίησης)

3. Προσωπικότητα

3.1 Αποφυγή επιβλαβών καταστάσεων/εξάρτηση από ανταμοιβή

3.2 Αυξημένη αναζήτηση καινοφαινών ερεθισμάτων

3.3 Παρανοειδής, Σχιζοειδής, Σχιζότυπη διατ/χή προσωπικότητας                            (Α τύπος)

3.4 Αντικοινωνική, Οριακή, Ιστριονική & Ναρκισσιστική προσωπικότητα              (Β τύπος)

3.5 Αποφευκτική, Εξαρτητική, ΙΔΨ διατ/χή προσωπικότητας                                   (Γ τύπος)

3.6 Διαταραχές Διαγωγής

4. Κοινωνικό – πολιτισμικοί παράγοντες

• Φύλο, ηλικία, επίπεδο εκπαίδευσης, επάγγελμα, θρησκευτικές πεποιθήσεις.
• Συχνότερα σε άνδρες έως και 4 φόρες με ηλικία έναρξης γύρω στα 20 ενώ σπάνια άνω των 45 ετών.
• Επίσης, έχει γίνει αναφορά για υψηλό επίπεδο μόρφωσης και υψηλούς εισοδηματίες.
• Στάση της οικογένειας στο αλκοόλ και προσοχή σε διαταραγμένες σχέσεις οικογένειας.
• Ήθη, έθιμα, πεποιθήσεις, ηθική, οι διατροφικές συνήθειες, οι κοινωνικοί ρόλοι και το πολιτισμικό stress δεν πρέπει να λησμονούνται.

ΤΙ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ”ΑΝΟΧΗ” ΣΕ ΕΨΟ

Ανοχή θεωρείται η μείωση της απάντησης ενός οργανισμού στην φαρμακολογική δράση μιας ουσίας, μετά από συνεχή χρήση της. Συνεπώς, για να βιωθεί το ίδιο επιθυμητό αποτέλεσμα, πρέπει να λαμβάνεται συνεχώς αυξανόμενη δόση.

Η ανοχή αποτελεί κριτήριο του συνδρόμου εξάρτησης.

Παθολογικοί Μηχανισμοί :1. Μηχανισμοί Ομοιόστασης

2. Μηχανισμοί Μεταβολισμού
3. Ιστοχημικού τύπου μεταβολές στα κύτταρα στόχους του ΚΝΣ

Αντίστροφη Ανοχή ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία η δράση της ΕΨΟ ενισχύεται με την επαναλαμβανόμενη χρήση (άρα έχουμε επιθυμητό αποτέλεσμα με μειωμένη δόση ΕΨΟ).

Διασταυρούμενη Ανοχή ορίζεται η ιδιότητα μιας ουσίας να μπορεί να αντικατασταθεί με κάποια άλλη με παρεμφερή σωματικά & ψυχολογικά αποτελέσματα (διαζεπάμη και βαρβιτουρικά).

Συμπεριφοριολογική Ανοχή ορίζεται η αντανακλαστική ικανότητα του ατόμου να εκτελεί εργασίες παρά την επίδραση του φαρμάκου.

Η Νευροπροσαρμογή ευθύνεται για το φαινόμενο της “Ανοχής” σε ΕΨΟ.

Επιδημιολογία : 13,3% άνδρες

3,9% γυναίκες           (Σε πρόσφατη έρευνα του 2011)

Ακαμπροσάτη

• Η ακαμπροσάτη είναι συνθετική χημική ουσία συγγενής με το αμινοξύ Ταυρίνη.

• Η δράση της οφείλεται στην δέσμευση των υποδοχέων NMDA του γλουταμινεργικού οξέος και στην ενεργοποίηση των υποδοχέων GABAA.

• Σε συνδυασμό με Ψυχοθεραπεία : 1. Βελτιώνει την αποχή από το αλκοόλ.

2. Μειώνει το (%) των υποτροπών.

• Η φαρμακευτική δόση ημερησίως είναι 2-3 gr/24h (διηρημένες δόσεις) για μήνες έως και 1 έτος.

• Η ακαμπροσάτη πλεονεκτεί της Ναλτρεξόνης γιατί μπορεί να χορηγηθεί και σε ασθενείς που κάνουν χρήση οπιοειδών/αλκοόλ.

• Συγχορήγηση Ακαμπροσάτης με Ναλτρεξόνης έχει καλά αποτελέσματα.

Διλσουφιράμη

• Ο μηχανισμός δράσης ασκείται μέσω αναστολής της ακεταλδεϋδο-δεϋδρογενάσης, με αποτέλεσμα όταν λαμβάνεται με αλκοόλ να προκαλείται αύξηση των συγκεντρώσεων ακεταλδεϋδης στο αίμα.

• Εμφάνιση δυσάρεστων συμπτωμάτων όπως ναυτία, ζάλη, έμετος, αίσθημα δυσφορίας, λιποθυμία, κεφαλαλγία, ταχυκαρδία, δύσπνοια & και αίσθημα “flushing”.

• Με την παραπάνω συμπτωματολογία, προκαλείται αποστροφή στον χρήστη για πρόσληψη οινοπνεύματος.

• Επίσης, σπάνια εκδηλώνονται συμπτώματα όπως έμφραγμα μυοκαρδίου, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καταστολή του αναπνευστικού, ακόμα και θάνατος.

• Η χρήση της μειώνει τις ημέρες κατανάλωσης αλκοόλ αλλά δεν μειώνει την συχνότητα των υποτροπών λόγω της χαμηλής συμμόρφωσης των χρηστών με την φαρμ. Αγωγή.

• Συνοδεύεται με ψυχοθεραπευτική υποστήριξη.

• Χορηγείται σε δοσολογία 250 mg/day (max. 1000 mg/day

Ναλτρεξόνη

• Είναι ανταγωνιστής των μ υποδοχέων των οπιοειδών και η χορήγηση της περιορίζει την επιθυμία για κατανάλωση αλκοόλ όπως και μειώνει την συχνότητα των υποτροπών. Τέλος, μειώνεται η ευχαρίστηση από την λήψη αλκοόλ.

• Επίσης, μειώνονται οι ημέρες κατανάλωσης αλκοόλ όπως και η ποσότητα αλκοόλ και αυξάνονται οι περίοδοι αποχής από το αλκοόλ.

• Χορηγείται σε δοσολογία 25-50 mg/day εφάπαξ για διάστημα έως και 6 μήνες.

• Χορηγείται μετά από διακοπή ηρωίνης τουλάχιστον 5 ημερών.

• Ο ασθενής πρέπει να έχει καλή ηπατική λειτουργία για να γίνει έναρξη θεραπείας με Ναλτρεξόνη.

Ναλμεφένη

• Ανταγωνιστής των μ,κ,δ υποδοχέων οπιοειδών και η δοσολογία του είναι από 20-80 mg/day για την θεραπεία απεξάρτησης από αλκοόλ.

• Με μεγαλύτερη βιοδιαθεσιμότητα και μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής από την Ναλτρεξόνη.

Αιτιοπαθογένεια εξάρτησης από τυχερά παιχνίδια

• Σύμφωνα με τις ψυχοδυναμικές απόψεις σημαντικό ρόλο παίζουν και ψυχικοί μηχανισμοί οι οποίοι σχετίζονται με ασυνείδητες ενοχές. Η εμπλοκή με τον τζόγο συνιστά αυτοτιμωρητική συμπεριφορά η οποία θεωρείται ότι μειώνει της ασυνείδητες ενοχές.

• Σειρά από παράγοντες κινδύνου όπως το διαζύγιο, η παραμέληση πριν την ηλικία των 15 ετών, η διαθεσιμότητα και η πρώιμη έναρξη με αυτά, καθώς και η προϋπάρχουσα ψυχοπαθολογία, σχετίζονται με την διαταραχή παθολογικού τζόγου.

• Τα αυξημένα επίπεδα νοραδρεναλίνης και των μεταβολιτών της στο αίμα, στα ούρα και στο ΕΝΥ, η αυξημένη Αυτονομική δραστηριότητα, καθώς και η μείωση των επιπέδων της Σεροτονίνης, αποτελούν σταθερά ευρήματα.

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ TRH

• Η δοκιμασία TRH-test προκαλεί την έκκριση Προλακτίνης και TSH.

• Σε 25-30% των ασθενών με ΜΚΔ, η χορήγηση TRH προκαλεί μειωμένη έκκριση TSH σε επίπεδα χαμηλότερα του 5 μU/ml.

• Περιγραφή Δοκιμασίας : Έγχυση 400-500 μg TRH I.V. την 08:00 και έπειτα τακτικές μετρήσεις αίματος ανά 15λεπτο για 1½ h. Να σημειωθεί ότι έχει γίνει εργαστηριακός έλεγχος και προ της χορηγήσεως.

• Το TRH test είναι θετικό εάν η τιμή της TSH δεν είναι περισσότερο από 5 μU/ml από την βασική τιμή (άρα υπάρχει παθολογία).

• Η αύξηση Προλακτίνης είναι σημαντική και εμφανίζεται 10 min νωρίτερα από την TSH.

• Το αποτέλεσμα είναι θετικό σε : – Αλκοολικούς

– Ψυχογενή Ανορεξία/Ψυχογενής Βουλιμία

– Νεφρική Ανεπάρκεια

– Φαρμακευτικές ουσίες (ακετυλσαλικυλικό, L-dopa).

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ

Σε ασθενείς με συναισθηματική διαταραχή, η έκκριση ACTH και κορτιζόλης είναι αυξημένη, λόγω πιθανής δυσλειτουργίας του άξονα ΥΥΕ.

Δοκιμασία :

• Χορήγηση 1 mg Δεξαμεθαζόνης την 23:00 και έπειτα αιμοληψία  για τον προσδιορισμό της απάντησης κορτιζόλης την επόμενη ημέρα στις 08:00, 16:00 & 23:00.

• Η δοκιμασία είναι παθολογική εάν σε οποιαδήποτε αιμοληψία τα επίπεδα κορτιζόλης είναι πάνω από 5,0 μg/dL.

• 50-70% των ασθενών με διάγνωση κατάθλιψης, εμφανίζουν παθολογική δοκιμασία DST.

• Ασθενείς με παθολογική δοκιμασία DST έχουν καλή ανταπόκριση στην Ηλεκτροσπασμοθεραπεία.

Καταστάσεις που επηρεάζουν την τιμή DST

• Νεφρική ανεπάρκεια
• Εγκυμοσύνη
• Καρκίνος
• Υπέρταση
• Αφυδάτωση
• Ναυτία
• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Νόσος Addison
• Νόσος Cushing
• Κατάχρηση αλκοόλ
• Φάρμακα (ΒΖΠ, Καρβαμαζεπίνη)
• Μεγάλη ηλικία